別記第29号様式(第24条関係)
(表)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　明・大・昭　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
改修の内容・箇所及び規模	　	施工業者氏名	　	
		施工業者名	　	
		着工予定日	年　　月　　日	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　　　　　)　　	
承諾書
※本人以外が住宅を所有している場合のみ記入	上記の住宅改修を行うことを同意します。
　　　　　住所
　　住宅の所有者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
改修費用見積り額	円	
改修費用	円	
　　(宛先)　見附市長
　　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　居宅介護(介護予防)住宅改修支給費を下記の口座に振り込んでください。
振込先金融機関名	銀行　信金
農協　信組	本店
支店	委任状	左記の口座名義人に受領を委任します。
　※本人以外の口座の場合のみ記入
年　　月　　日

委任者　　　　　　　　　　　　	
口座種別	普通・当座	口座番号	　			
フリガナ	　			
口座名義人	　			
　市記入欄
事前確認欄	改修内容を確認しました。
(特記事項)
・

※この確認は支給決定ではありません	確認印	
		係長	係員	
		　	　	

(裏)
起案	年　　月　　日　	課長	課長補佐	係長	係	
決裁	年　　月　　日　	　	　	　	　	
総費用額
(うち介護保険対象額)	円　
(　　　　　　　　円)　					
		　	
自己負担額	円　		
支給金額	円　		

申請に必要なもの

〔事前協議時〕
　・支給申請書
　・介護保険被保険者証
　・住宅改修見積書(既製品を利用した場合は価格表示のあるカタログ等の写し含む)
　・介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書
　・住宅改修の予定の状態が確認できる書類(動線のわかる平面図、撮影日がわかる写真等)
　・印鑑、住宅改修費の振込先口座情報等

〔改修工事完了後〕
　・支給申請書
　・住宅改修に要した費用の被保険者名の領収書
　・工事の請求明細の内訳書(見積金額と同額の場合は見積書)
　・完成後の状態が確認できる書類(動線のわかる平面図、完成後の撮影日がわかる写真等)
　　※　写真は完成前後で同じ角度から撮影してください。
　・その他事前協議時に提出した書類