介護保険申請・届出書式一覧

介護保険申請書

• 介護保険申請書 [PDFファイル／138KB]
• 介護保険申請書 [Wordファイル／64KB]
• 記入例 [PDFファイル／304KB]

居宅介護サービス計画作成届出書

• 居宅介護サービス計画作成届出書[PDFファイル／135KB]
• 居宅介護サービス計画作成届出書[Wordファイル／19KB]

介護保険証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書

• 介護保険証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書[PDFファイル／74KB]

負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／408KB]
• 記入例[PDFファイル／477KB]

高額介護サービス費支給申請書

• 高額介護サービス費支給申請書[PDFファイル／109KB]

福祉用具購入費支給申請書

• 福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／110KB]
• 福祉用具購入費支給申請書[その他のファイル／110KB]

住宅改修費支給申請書

• 住宅改修費支給申請書[PDFファイル／139KB]
• 住宅改修費支給申請書[その他のファイル／141KB]

事業者向け

• 認定調査票（特記事項）様式[Excelファイル／362KB]
• 過誤申立書[Wordファイル／72KB]
• 住宅改修見積書標準様式[Excelファイル／13KB]

軽度者に係る福祉用具貸与

• 軽度者に係る福祉用具貸与の確認及び事務フロー [Wordファイル／60KB]
• 軽度者に係る（介護予防）福祉用具貸与費算定に関する届出書 [Wordファイル／47KB]
• 遅延理由書 [Wordファイル／17KB]

短期入所生活介護の有効期間半数超え利用

• 短期入所生活介護の有効期間半数超えについて [Wordファイル／15KB]
• 要介護認定有効期間の半数以上を短期入所する場合の申出書 [Wordファイル／33KB]